Dno miednicy w jodze i w fizjoterapii. Część I. Maria Nasiłowska

Dno miednicy proporcjonalnie niewielki obszar ciała człowieka pełni niezwykle ważne i złożone funkcje. Praktyka jogi różnie podchodzi do tego obszaru w zależności od stylu - w astanga jodze praca z dnem miednicy jest częścią stałą praktyki, joga Iyengara pozornie w znacznie mniejszym stopniu zajmuje się dnem miednicy.

Do podstawowych funkcji dna miednicy należy podparcie i utrzymanie we właściwym położeniu organów znajdujących się w miednicy mniejszej - pęcherz moczowy, odbytnica, kanał odbytu i narządy płciowe. Skurcz i rozluźnienie mięśni dna miednicy odpowiada za podstawowe funkcje życiowe organizmu człowieka związane w układem pokarmowym, wydalniczym i płciowym.

Mniej oczywista w powszechnej świadomości jest rola dna miednicy w stabilizacji tułowia. Mięśnie dna miednicy stabilizują obręcz miedniczną w pozycji stojącej, w chodzie stabilizują stronę nogi podporowej i działają hamująco po stronie nogi wykrocznej.

Biorąc pod uwagę wszystkie funkcje dna miednicy można powiedzieć, że jest to najbardziej aktywna grupa mięśniowa podczas wykonywania codziennych czynności ruchowych.

Anatomia i fizjologia

Z punktu widzenia ewolucji przyjęcie postawy wyprostnej przez człowieka spowodowało, że narządy wewnętrzne brzucha i miednicy mniejszej opadają w kierunku dna miednicy. U zwierząt czworonożnych podtrzymywane są one przez ściany brzucha a dno miednicy wciągnięte jest do jej wnętrza. Postawa wyprostna człowieka jest zatem mniej korzystna i powoduje, że dno miednicy jest miejscem zmniejszonej odporności.

W przypadku braku aktywności mięśni dna miednicy, na skutek uszkodzeń w unerwieniu oraz w skutek procesu starzenia się zmniejszeniu ulega liczba włókiem wolnych a przyrostowi liczba włókien szybkich. Dno miednicy staje się zatem mniej wydolne w swojej funkcji.

Zarówno w fizjologii jak i w powstawaniu patologii struktur dna miednicy istotne jest także istnienie różnić płciowych. Mięsień dźwigacz odbytu u mężczyzn jest grubszy (8 mm), u kobiet cieńszy (2-3 mm) i zawiera przerwy w tkance mięśniowej wypełnione tkanką łączną. Podobne różnice istnieją w strukturze mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu. W funkcji podpierania narządów jamy miednicy ta cecha mięśni miednicy kobiecej jest niekorzystna, z kolei dla akcji porodowej jej delikatniejsza struktura jest cecha pozytywną.

Patologia i patogeneza

Role pełnione przez struktury dna miednicy pokazują jak ich sprawność jest istotna dla zdrowia. Zazwyczaj z pojęciem zaburzeń struktur dna miednicy kojarzy się najczęściej występujący problem - nietrzymanie moczu. Problem ten, opisany dokładniej w dalszej części, związany jest między innymi ze stanem mięśni dna miednicy (1). To samo podłoże może mieć równie powszechny problem - niestabilność odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa, czyli powszechne bóle krzyża. Do pozornie rzadziej występujących zaburzeń należy opadanie (i wypadanie) narządów moczowo-płciowych, oraz zaburzenia funkcjonalne anorektum (okolica odbytowa).

Istnieją dwa typy zaburzeń mięśni dna miednicy - nadmierne napięcie spoczynkowe mięśni (typ spastyczny) i zwiotczenie mięśni (typ wiotki). Jak wspomniano wcześniej mięśnie dna miednicy to w przeważającej ilości włókna toniczne - mają zatem jakby naturalną tendencję do nadmiernego napięcia. Tezę te potwierdzają obserwacje fizjoterapeutów uro-ginekologicznych - większość zgłaszających się pacjentów przejawia bowiem nadmierne napięcie struktur dna miednicy. W terapii zaburzeń spastycznych należy zatem uwzględnić relaksację.

Według International Classification of Functioning Disability and Health (ICF) inkontynencja (nietrzymanie moczu) jest chorobą, w której przebiegu może zostać obiektywnie wykazane mimowolne gubienie moczu będące problemem higienicznym i społecznym. Jest to jeden z dziesięciu najpoważniejszych problemów społeczno-zawodowych współczesnego świata. Znamienne jest, że występuje częściej niż cukrzyca i nadciśnienie.

Do najczęściej występujących typów nietrzymania moczu należy wysiłkowe nietrzymanie moczu (60% chorych) i nietrzymanie moczu z parcia (parciowe). Szczególnie w pierwszym typie za przyczynę powstania patologii uznaje się niewydolność mięśni dna miednicy, czyli uszkodzenie struktur nerowo-mięśniowych dna miednicy oraz rozwarstwienie powięzi trzewnej miednicy odpowiedzialnej za utrzymanie statyki narządów moczowo-płciowych. Jednak należy podkreślić, że w przypadku terapii wszystkich form nietrzymania moczu uwzględnia się pracę z mięśniami dna miednicy.

Drugą pod względem częstości występowania patologią struktur dna miednicy są zmiany położenia narządów moczowo-płciowych, czyli opadanie i wypadanie narządów moczowo-płciowych. Przyczyną tej patologii jest także niewydolność lub uszkodzenie mięśni dna miednicy. Czynniki ryzyka są te same, co w przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu.

Nie należy zapominać, że do patologii struktur dna miednicy należą zaburzenia okolicy odbytowej, czyli nietrzymanie stolca, choroba hemoroidalna oraz zaparcia. Mogą mieć one jako przyczynę także nieprawidłowo funkcjonujące struktury mięśniowo-więzadłowe dna miednicy. Powszechnie występujące bóle krzyża mogą (ale oczywiście nie muszą) wskazywać na duże prawdopodobieństwo wystąpienia pierwszego stopnia nietrzymania stolca.

Zaburzenia struktur dna miednicy pojawiają się także jako konsekwencja działania czynników psychogennych - negatywnego stymulowania ze sfery psychicznej człowieka. Według Rakowskiego jest to prawdopodobnie najczęściej występująca grupa przyczyn zaburzeń struktur dna miednicy. Reakcje na czynnik psychogenny pojawiają się w oparciu o odruch warunkowy i bezwarunkowy. Odruch bezwarunkowy to reakcje pojawiające się niezależnie od woli (reakcje na stres), odruch warunkowy w przypadku mięśni dna miednicy to efekt niewłaściwie przeprowadzanego treningu czystości w dzieciństwie.

W ewolucji oba mięśnie dna miednicy - dźwigacz odbytu i guziczny powstały z mięśnia obniżającego ogon. I, o ile mięsień dźwigacz odbytu jest niezwykle istotny, o czym była mowa wyżej, mięsień guziczny wydaje się zbędny z punktu widzenia biomechaniki. Reakcje stresowe człowieka, czemu odpowiada podkulanie ogona na przykład u psa, powodują napięcie tego mięśnia. Jest on wówczas poddawany tzw. izometrycznemu treningowi siłowemu, czego efektem jest wzrost jego napięcia, siły i objętości. To z kolei może wywierać pływ na napięcie więzadeł miednicy, które to napięcie może dawać rzutowane bóle w różnych rejonach miednicy, bioder i nóg.

Reakcje stresowe mogą także napinać mięsień dźwigacz odbytu, czego efektem jest nadmierne napięcie wszystkich struktur mięśniowo-więzadłowych dna miednicy. Stres współczesnego człowieka to stres zdecydowanie inny nić stres typu "uciekaj albo walcz", który w wyniku działania łatwo mógł być rozładowany. Współczesny stres jest stresem trwającym, co przekłada się w omawianym obszarze (i nie tylko!) na stale utrzymujące się i trudne do rozładowania napięcie spoczynkowe mięśni dna miednicy.

Trening czystości, uczenie dzieci korzystania z nocnika, powinno podlegać naturalnym fizjologicznym etapom. Zwieracz zewnętrzny odbytu, czyli cześć mechanizmu wydalania, podlegająca świadomej kontroli, dojrzewa w pełni dopiero kiedy dziecko osiąga wiek 2,5 roku. Jeżeli dziecko zmuszane jest do siadania na nocniku i poddawane stresowi, w celu kontrolowania wydalania, używa zastępczo innych mięśni dna miednicy oraz mięśni pośladkowych. Efektem tak przeprowadzanego treningu może być nadmierne napięcie mięśni dna miednicy pojawiające się w każdej stresowej sytuacji. Ta reakcja wypracowana w dzieciństwie pojawia się także u osoby dorosłej w postaci chronicznego napięcia mięśni dna miednicy. Już w dzieciństwie tego typu stres może być także przyczyną zaparć.

Do innych przyczyn dysfunkcji struktur dna miednicy należą czynniki kulturowe, których efektem jest brak świadomości obszaru dna miednicy, jakby odcięcie świadomości od tego obszaru. W takiej sytuacji obszar ten funkcjonuje wedle utartych odruchowych wzorców, często nieprawidłowych. Przyczynami utraty świadomości obszaru dna miednicy mogą także być urazy psychiczne (gwałt, molestowanie, zawstydzanie). Terapia w takich przypadkach powinna uwzględnić poprawę świadomości ciała, o czym będzie mowa dalej, oraz psychoterapię.

Zaburzenia struktur dna miednicy mają także konsekwencje w strukturach z nimi związanych anatomicznie i funkcjonalnie. Do mięśni reagujących podobnie na stres należy między innymi mięsień gruszkowaty. Może wówczas wystąpić tzw. zespół mięśnia gruszkowatego, jedna z przyczyn rwy kulszowej.

1) Nietrzymanie moczu może mieć także przyczyny hormonalne, neurologiczne oraz psychologiczne.

Polecam do poczytania:

Joga:

Maria Nasiłowska