Dno miednicy w jodze i w fizjoterapii. Część II. Maria Nasiłowska

W tej części Maria Nasiłowska opisuję pracę z dnem miednicy w najpopularniejszych systemach jogi (Iyengara i astanga jodze) i ćwiczeniach fizycznych (metoda Feldenkraisa, Pilatesa) i fizjoterapii.

Terapia i profilaktyka

Podstawą określenia terapii w dysfunkcji struktur dna miednicy jest właściwa diagnoza. Jako przykład błędnego postępowania może tu posłużyć stosowanie przez kobiety popularnej rady dotyczącej ćwiczenia mięśni dna miednicy poprzez przerywanie strumienia moczu - ćwiczenie to może być stosowane jako badanie diagnostyczne, ale nadużywane w efekcie może generować dolegliwość jaką jest zaleganie moczu.

W przypadku dysfunkcji struktur dna miednicy stosuje się cały szereg rozmaitych rodzajów terapii: leczenia ruchem, elektroterapię, terapię z wykorzystaniem odpowiednich sprzętów, farmakoterapię, psychoterapię, terapię behawioralną oraz leczenie operacyjne. Jednak ćwiczenia mięśni dna miednicy powinny towarzyszyć każdego rodzaju terapii, także jako przygotowanie do leczenia operacyjnego oraz po operacji.

Zalecenia szczegółowe dotyczące terapii muszą zatem uwzględniać po pierwsze przyczyny zaburzeń, po drugie fizjologię i histologię mięśni dna miednicy. W terapii ruchem skuteczność może zagwarantować tylko prawidłowy dobór ćwiczeń, ich natężenia i częstotliwości. Źle dobrana terapia lub aplikowana samodzielnie może spowodować pogłębienie dolegliwości. Właściwie przeprowadzony trening mięśni dna miednicy powoduje poprawę ich funkcji ochronnej, poprawia ukrwienie, elastyczność, wytrzymałość oraz koordynację.

Zarówno w terapii dysfunkcji struktur dna miednicy jak i profilaktyce należy uwzględnić kilka wspólnych zasad, omówionych poniżej.

Jako terapię i profilaktykę w pierwszej kolejności zaleca się zwiększenie świadomości ciała. Im lepsze czucie odpowiednich struktur, tym lepiej można wpłynąć na ich pracę. Pierwszym etapem ćwiczeń mięśni dna miednicy powinien zatem stanowić tzw. trening sensomotoryczny - nauka percepcji różnych części obszaru krocza poprzez ruch. Z neurologicznego punktu widzenia celem tego treningu jest poprawa połączeń pomiędzy mózgiem a ćwiczonymi mięśniami. Trening sensomotoryczny stosuje się w przypadku wszystkich typów zaburzeń struktur dna miednicy.

W treningu sensomotorycznym wykorzystuje się podział obszaru krocza na trzy strefy - trójkąt przedni (moczowo-płciowy), tylny (odbytniczy), oraz środek ścięgnisty krocza. Siedząc w stabilnej pozycji (np. siad skrzyżny), po wyizolowaniu mięśni pośladkowych lub leżąc na plecach pacjentka uczy się napinać poszczególne obszary. Dla ułatwienia podawana jest prosta instrukcja aktywacji poszczególnych obszarów, np. napięcie zwieracza cewki moczowej wywołuje się poprzez wyobrażenie chęci zatrzymania strumienia moczu. Wbrew pozorom trening sensomotoryczny nie jest łatwym ćwiczeniem. Nauka odczuwania izolowanego skurczu poszczególnych obszarów zajmuje około 3 tygodni (zakładając, że ćwiczymy kilka minut dziennie).

Następnym etapem, po treningu sensomotorycznym jest nauka koordynacji pracy dna miednicy i mięśni brzucha (zwłaszcza mięśnia poprzecznego brzucha). Przeprowadza się ją poprzez aktywację poszczególnych grup mięśniowych i obserwację ich konsekwencji. Koordynacja musi również uwzględnić pracę mięśni oddechowych - koordynacja oddechu z pracą mięśni. Niektóre opracowania zalecają stosowanie skurczu mięśni dna miednicy w momencie gdy ciśnienie śródbrzuszne jest zwiększone, czyli w fazie wdechu. Jednak podkreśla się także, że mięśnie dna miednicy powinny być aktywowane we wszystkich fazach cyklu oddechowego.

Grupa zewnętrzna to cztery układy mięśni - tylny skośny, podłużny głęboki, przedni skośny oraz boczny. Zadaniem tego kompleksu jest stabilizacja zewnętrzna obręczy biodrowej, prawidłowe przenoszenie obciążeń z tułowia na kończyny dolne. W każdej czynności ruchowej elementy tej grupy współpracują z grupą wewnętrzną za pośrednictwem połączeń powięziowych i więzadłowych.

Pewną trudność w terapii stanowi nauczenie pacjenta skurczu konkretnych mięśni i grup mięśniowych. Stosuje się wówczas specjalne komendy słowne, których wykonanie wywołuje inną akcję niż ta sugerowana słowami. Przykładowo dla uzyskania skurczu mięśnia poprzecznego brzucha poleca się pacjentowi wykonanie zbliżenia do siebie kolców biodrowych. W efekcie kolce biodrowe pacjenta nie poruszą się ani odrobinę, za to napnie się mięsień poprzeczny brzucha powodując wypłaszczenie dolnej części brzucha (od pępka do spojenia łonowego). Podobnie skurcz mięśnia dźwigacza odbytu uzyskuje się poprzez komendę "zbliżenia kości ogonowej do spojenia łonowego". W miednicy jako całości ruch wówczas nie wystąpi, natomiast mięsień dźwigacz odbytu kurząc się podciągnie dno miednicy. Komendy te wykorzystywane są także jako testy diagnostyczne sprawności struktur dna miednicy.

Bardzo istotne dla terapii są także konsekwencje wywoływania ruchu poszczególnych mięśni i grup mięśniowych dla mechaniki kręgosłupa, czyli w efekcie całego ciała człowieka. W przypadku mięśni dna miednicy konsekwencje te zauważa się w ruchach kości krzyżowej względem kości biodrowych (nutacja i kontrnutacja) oraz w ruchach całej miednicy.

Ruch nutacji i kontrnutacji kości krzyżowej odbywający się w stawie krzyżowo-biodrowym jest bardzo istotny w stabilizacji kręgosłupa lędźwiowego. Skurcz obustronny mięśni biodrowo-guzicznego i kulszowo-guzicznego powoduje kontrnutację kości krzyżowej - jej dolna część kieruje się dobrzusznie, górna do tyłu. Natomiast mięśnie wielodzielne (należącego głębokich mięśnie grzbietu) w odcinku lędźwiowym kręgosłupa kurcząc się obustronnie powodują nutację kości krzyżowej - jej część górna kieruje się dobrzusznie. Działając razem, mięśnie dźwigacze odbytu i mięśnie wielodzielne, powodują zatem ryglowanie położenia kości krzyżowej. Istotne jest, że kontrnutacja kości krzyżowej, towarzysząca skurczowi dźwigaczy odbytu, nie powoduje ruchu pomiędzy miednicą a kręgosłupem lędźwiowym lub miednicą i nogami. Bardzo często zdarza się, że pacjent nie potrafi wywołać skurczu mięśnia dźwigacza odbytu. Wówczas zastępczo kurczy się mięsień pośladkowy wielki. Powoduje to tyłopochylenie miednicy (ruch "podwijania ogona"). Jeżeli skurcz mięśni dna miednicy jest wykonany prawidłowo pośladki pozostają luźne, miednica nie ulega pochyleniu.

Wyżej opisana akcja zbliżania kości ogonowej do spojenia łonowego mająca w efekcie wywołać skurcz mięśnia dźwigacza odbytu przypomina akcję jaką powoduje mula-bandha stosowana w codziennej praktyce astanga jogi, jeśli oczywiście wykona się ten ruch zgodnie z instrukcja podaną przez Pattabi Joisa w książce Joga Mala: " podciąganie odbytnicy do pępka". Nie jest to ta sama akcja jaką wywołuje często stosowana przez nauczycieli komenda "podciągania lub zaciskania odbytu". Według opisu H.D. Coultera, mula-bandha "aktywuje przeponę miednicy oraz - trochę mocniej - mięśnie otaczające trójkąt moczowo-płciowy, do których zaliczamy mięśnie powiązane z genitaliami oraz cewkę moczową". Nic dodać nić ująć ;-)

Wyżej zacytowane opisy przypominają częściowo akcję wywołaną przez komendę stosowaną często w jodze Iyengara "podwijaniu kości ogonowej". Powoduje ona jednak, poza kontrnutacją kości krzyżowej, także tyłopochylenie miednicy i skurcz pośladów. W dłuższej perspektywie i konsekwentnym jej stosowaniu akcja ta może powodować zniesienie lordozy lędźwiowej kręgosłupa.

W metodzie Pilatesa jedną z głównych zasad jest ześrodkowanie (centrowanie) polegające na rozpoczynania każdego zadania ruchowego od napięcia mięśni stabilizujących odcinek lędźwiowy kręgosłupa. Jest to budowanie tzw. obręczy siły, którą tworzy napięcie mięśni dna miednicy i mięśnia poprzecznego brzucha. Stosując różne porównania, np. wyobrażenie zapinania zamka błyskawicznego od dna miednicy, instruktorzy metody Pilatesa uczą celowanego spinania mięśnia poprzecznego brzucha oraz "mięśnie obszaru cewki moczowej". Kwestia z pewnością wymaga dyskusji, czy takie działanie jest wystarczające.

Wracając do fizjoterapii, kwestią dyskusyjną pozostaje także, zalecane przez niektórych terapeutów wykorzystywanie napięcia mięśni pośladkowych w celu aktywizacji mięśni dna miednicy. Argumentuje się tę technikę tym, że niektóre pacjentki nie są w stanie uniknąć napięcia pośladków w calu uzyskania skurczu mięśni dna miednicy. Jest to wówczas przyczyną zniechęcenia do ćwiczeń.

Niekiedy stosuje się także technikę wzmacniania odczuć w czasie ćwiczeń za pomocą zakładania nogi na nogę. Do akcji włączają się wówczas mięśnie przywodziciele połączone powięziowo z mięśniem zasłaniaczem wewnętrznym i przez to z mięśniem dźwigaczem odbytu.

Z innych stosowanych technik warto wspomnieć komendę zbliżania guzów kulszowych w pozycji siedzącej lub zmianę ustawienia miednicy - tyłopochylenie. Najistotniejsze jest, że stosując wszystkie wyżej wymienione techniki należy uzyskać od pacjentki odpowiedź o miejscu odczuwania skurczu. Dla każdej pacjentki trzeba dobrać taką technikę, która będzie działała skutecznie. Nie można stosować jednej techniki dla wszystkich.

Fizjoterapia niemiecka zaleca rozpoczęcie pracy z mięśniami dna miednicy od stóp. Dno miednicy bowiem tworzy jedną z kilku płaszczyzn horyzontalnych których praca polega na unoszeniu i opadaniu kopuł. Patrząc od dołu pierwszą płaszczyzną są łuki stóp, następną jest przepona moczowo płciowa i, ponad nią, przepona miednicy. W górnej części ciała zgaduje się kopuła przepony oddechowej, zaś najwyższą równoległą strukturą są mięśnie gardła. Praca z mięśniami dna miednicy powinna uwzględniać pracę wszystkich tych płaszczyzn, ze względu na wzajemne ich oddziaływanie, zarówno poprzez powięź jak i połączenia odruchowe.

Koncepcja taśm anatomicznych mięśniowo-powięziowych [Myers, 2010] pokazuje z kolei połączenia powięziowe pomiędzy stopą i miednicą. Dzięki tym połączeniom istnieje funkcjonalna zależność pomiędzy ustawieniem stopy i pochyleniem miednicy. Taśma spiralna oplata się wokół całej kończyny dolnej - jej część przednia łączy łuk przyśrodkowy stopy z kolcem biodrowym przednim górnym, część tylna łączy boczną krawędź stopy z guzem kulszowym. Jeżeli brzeg przyśrodkowy stopy opada (funkcjonalne płaskostopie), miednica będzie ustawiona w przodopochyleniu (zwiększona lordoza lędźwiowa), jeżeli zaś stopa ustawi się w inwersji (dociśnięta mocniej zewnętrzna krawędź), miednica ustawi się w tyłopochyleniu.

Prawidłowe, zrównoważone ustawienie stóp zapewnia zbalansowane ustawienie miednicy i prawidłowe napięcie mięśni wpływających na stan mięśni dna miednicy oraz mięśni, które ułatwiają bądź utrudnią (mięśnie pośladkowe) pracę z mięśniami dna miednicy. Ustawieniom miednicy, jej przydo- lub tyłopochyleniu, towarzyszy ruch w stawach krzyżowo-biodrowych - nutacja i kontrnutacja. Jak wspomniano wyżej, zależność ta nie musi wystąpić odwrotnie - nutacji i kontrnutacji nie zawsze towarzyszy ruch miednicy względem kręgosłupa lędźwiowego. Konsekwencją nutacji i kontruntacji w skłonach i wygięciach do tyłu są z kolei ruchy kości miednicy - nutacja zbliża do siebie kości biodrowe a guzy kulszowe rozchodzą się na boki. Kontrnutacja powoduje efekt odwrotny w kościach miednicy. Ruchy kości miednicy mają z kolei wpływ na pracę mięśni dna miednicy, mięśni brzucha i mięśni przykręgosłupowych. Widać zatem jak istotne jest zbalansowane ustawienie stóp dla zbalansowanej pracy cylindra mięśni wewnętrznych miednicy oraz bezpieczeństwa kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego.

W fizjoterapii podkreśla się także istotną rolę oddychania w pracy nad mięśniami dna miednicy. Opisuje zależność pomiędzy oddychaniem a pracą mięśni dna miednicy: " Przy wydechu przepona oddechowa porusza się w kierunku dogłowowym (w górę), mięśnie dna miednicy kurczą się (lej dna miednicy wciąga się do góry), kurczy się również odruchowo mięsień poprzeczy brzucha. Przy wdechu przepona oddechowa naciska na narządy jamy brzusznej - przesuwa się w dół, mięśnie dna miednicy i mięsień poprzeczny brzucha pracują ekscentrycznie (rozciągają się)."

Znacznie bardziej wnikliwą analizę wzajemnych zależności pomiędzy pracą mięśni dna miednicy i procesem oddychania znajdujemy w książce M. Sweeneya "Asztangajoga bez tajemnic" . Czytamy tam: "Dół brzucha jest wciągany do wewnątrz w końcowej fazie ruchu tylko pod koniec wdechu i pod koniec wydechu, kiedy oddech przedłuża się i zbliża do maksimum swoich możliwości" /…/ Kiedy oddech zbliża się do swojego maksimum (na wdechu i na wydechu), wzrasta napięcie mula-badhy." Autor podkreśla, że oddech powinien być jednak naturalny, nie należy utrzymywać zacisku dolnego brzucha w czasie codziennej praktyki. Utrzymywanie zbyt mocnego zaciśnięcia mula-bandhy będzie powodowało nadmierne napięcie fizyczne całego ciała. Są jednak sytuacje kiedy mula-bandha ma działanie terapeutyczne, powinna być celowo utrzymywana - w czasie niestabilności dolnej części pleców, osłabienia oraz w czasie wchodzenia do trudnych pozycji.

W pracy z oddechem istnieje jeszcze jedno interesujące podobieństwo w zaleceniach fizjoterapeutycznych i we wskazówkach jogi. Według badań i zaleceń fizjoterapii niemieckiej w pracy nad poprawą funkcji mięśni dna miednicy wykorzystuje się także dźwięk, zgodnie z zasadą: ",ton wytwarza tonus" . Instrukcje do ćwiczeń zalecają stosowanie hamowanego wydechu z wymawianiem głoski "ch". Akcja ta wspomaga siłę i wytrzymałość włokiem mięśniowych typu wolnego (STF - slow twich fibers) czyli tych które stanowią większość w mięśniach dna miednicy.

Praktykującym jogę nasuwa się w sposób oczywisty myśl o oddechu ujjai. I znowu zalecany w praktyce astanga jogi, nie powinien on jednak być zbyt mocny, siłowy, jak czytamy we wspomnianej już książce M. Sweeneya : "oddech powinien być możliwie jak najdelikatniejszy", zbyt siłowe wykonywanie oddechu ujjai będzie powodowało wzrost napięcia mięśniowego całego ciała. Wśród licznych i niezwykle trafnych instrukcji czytamy o zależności pomiędzy oddechem ujjai a praca mięsni dna miednicy: " /…/ poprawne zastosowanie techniki oddechu ujjai u podstawy gardła w subtelny sposób uruchamia jalandhara-bndhę, zwiększając związany z uddiyana-bandhą ruch przepony. W podobny sposób uddiyana-bandha potęguje wznoszący ruch mula-bandhy." Zacytowany fragment pokazuje, jak przejawiają się zależności pomiędzy wyżej wspomnianymi płaszczyznami horyzontalnych kopuł mięśniowych w ciele człowieka.

Zależności te znajdują potwierdzenie w koncepcji taśm anatomicznych mięśniowo-powięziowych. Taśma głęboka przednia zawiera w swoim przebiegu połączenie powięziowe odcinka zawierającego powięź dna miednicy, mięsień dźwigacz odbytu i powięź mięśnia zasłaniacza wewnętrznego. I dalej poprzez, między innymi, więzadło podłużne przednie ciągnące się wzdłuż kręgosłupa, przeponę oddechową, łączy się z mięśniami szyi. Oddech ujjai angażuje zatem przednią część taśmy głębokiej przedniej i mięśnie szyi łączące się kością gnykową.

Fakt, że wszelkie zalecenia fizjoterapeutyczne a także wskazówki dotyczące oddechu ujjai podkreślają, że należy unikać zbyt mocno wykonywanych ćwiczeń, co powodowałyby zbyt duży wzrost napięcia mięśniowego, jest intersujący także w kontekście obserwacji praktykujących fizjoterapeutów. Według nich najczęstszym problemem, a jakim zgłaszają się pacjenci jest nadmierne napięcie mięśni obszaru dna miednicy. Współczesny sposób życia, obecność długotrwałych stresów, bez możliwości swobodnego ich wyładowania, wyjaśnia to zjawisko. Wyżej omówione ćwiczenia mięśni dna miednicy pokazują jak uaktywnić struktury niewydolne. Powstaje zatem pytanie, jak zrelaksować struktury zbyt aktywne? Czyli jak relaksować mięśnie dna miednicy. Doskonałym sposobem na relaksację mięśni dna miednicy są pozycje odwrócone w jodze, zwłaszcza w jodze Iyengara. Poniżej wymienione opracowania, dotyczące jogi dla kobiet, wskazują na te asany, które mają efekt terapeutyczny w przypadku nadmiernego napięcia mięśni dna miednicy. Należy także dodać, że to regularna praktyka i wnikliwa obserwacja pokaże czy dane ćwiczenie jest dobre dla konkretnej osoby. Ogólne zalecenia mogą bowiem nie zadziałać jeśli praktykująca nie potrafi obserwować i rozumieć sygnałów płynących z własnego ciała.

Na koniec kilka słów przypomnienia zasad profilaktyki w myśl zasady, że lepiej zapobiegać powstaniu dysfunkcji niż je leczyć, zwłaszcza że według ostatnich obserwacji fizjoterapeutycznych "nie opracowano dotychczas jednolitego i skutecznego programu ćwiczeń" (Praktyczna fizjoterapia i rehabilitacja, luty 2013) jako terapia dysfunkcji mięśni dna miednicy.

Zatem od spraw najbardziej podstawowych - bardzo istotna jest prawidłowa postawa ciała, która pozwala na uzyskanie optymalnego napięcia mięśni dna miednicy. Zapewnia dobre warunki dla pracy przepony oddechowej, a przez to optymalne warunki transmisji ciśnienia na dno miednicy. Zalecana jest praca nad zwiększeniem świadomości ciała. Nie do zastąpienia jest codzienny ruch oraz prawidłowe nawyki żywieniowe.

Dla joginów dodatkowe zalecenie od Jaki Nett: "ćwiczcie klasyczne pozycje" ;-)

Poniżej podaję kilka opracowań do poczytania z zakresu fizjoterapii oraz przypominam opracowania dotyczące jogi, w których można znaleźć wskazówki do praktyki związane z kwestiami wyżej omawianymi.

Polecam do poczytania:

Fizjoterapia:

Joga:

Maria Nasiłowska -