Męski problem z dnem miednicy. Maria Nasiłowska

W powszechnej świadomości termin "zaburzenia dna miednicy" kojarzy się najczęściej z trzema pojęciami: kobieta, osłabienie, nietrzymanie moczu. Dlatego w konsekwencji pojęcie "ćwiczenia dna miednicy" kojarzy się z ćwiczeniami wzmacniającymi dla pań w wieku okołomenopauzalnym, po porodach, z wyżej wymienioną dolegliwością.

Ta powszechna świadomość bierze się z faktów niezaprzeczalnych, ale warto także zwrócić uwagę na przeciwległy biegun dość dużego spektrum pojęć kryjących się pod terminem zaburzeń dna miednicy. Chodzi mianowicie o panów z nadmiernym napięciem dna miednicy, które jest przyczyną między innymi bólów dolnej części pleców oraz niebakteryjnego zapalenia prostaty.

Obszar dna miednicy to kilka warstw tkanek miękkich - mięśni, ścięgien, więzadeł i powięzi. Elementy kostne wyznaczające punkty graniczne tego obszaru to spojenie łonowe z przodu, kość guziczna (ogonowa) z tyłu i dwa guzy kulszowe (tzw. kości pośladków) po bokach.

Dno miednicy pełni róże funkcje w życiu człowieka. Można je streścić trzema schematycznymi określeniami - otwieranie, zamykanie oraz podpieranie narządów wewnętrznych. Sprawność w zakresie tych funkcji, w istocie sprzecznych, możliwa jest dzięki złożonej strukturze dna miednicy, zarówno pod względem anatomicznym jak i histologicznym (budowa tkankowa).

Anatomicznie dno miednicy to umowne określenie kilku horyzontalnie ułożonych warstw, połączonych zarówno pomiędzy sobą jak i ze strukturami wychodzącymi poza sam obszar dna miednicy (nogi i tułów). Męskie dno miednicy różni się tym od damskiego, że jest gęściej utkane włóknami mięśniowymi, bardziej zwarte. Najsilniejsze mięśnie tego obszaru mają u panów grubość 8 mm, u pań - najwyżej 3 mm. No i naturalnie, męskie dno ma także mniejszą liczbę otworów.

Histologicznie mięśnie dna miednicy, bez względu na płeć, składają się w większości z włókiem posturalnych (70%). Jeżeli mięsień składa się w większości z takich włókien to znaczy, że jego zadaniem w ciele jest utrzymywanie pozycji. Taki mięsień jest przygotowany do długotrwałej pracy, kurczy się wolniej i wolniej ulega zmęczeniu. W mięśniach dna miednicy zdecydowanie mniej (30%) jest włókien drugiego typu - włókien fazowych, czyli takich, które wykonują szybkie ruchy, szybciej też ulegają zmęczeniu, ale też szybciej się regenerują. Włókna posturalne mają także to do siebie, że powstałe napięcie może w nich pozostawać długo. Prowadzi to wówczas do stanu chronicznego napięcia mięśniowego - hipertonii. Analogiczne zjawisko występuje przykładowo w takich obszarach jak obręcz barkowa i plecy. Sposobem na poradzenie sobie z takim stanem jest masaż, ćwiczenia rozciągające oraz różne metody fizjoterapeutyczne.

Hipertonia powstaje, gdy długo utrzymujemy napięcie w mięśniach przez stały wysiłek fizyczny lub przez stres. Mięśnie, w których przeważają włókna posturalne lubią "łapać" stresy jak w pajęczynę. Jeżeli dotyczy to mięśni, których przyczepy zakotwiczone są porządnie w strukturach kostnych, napięcie jest odczuwane wyraźnie. Jeżeli dotyczy to struktur połączonych bardziej między sobą niż z kośćmi, napięcie może nie być tak wyraźnie odczuwane. Taki problem występuje właśnie w dnie miednicy - aż do 90 % wszystkich mięśni dna miednicy nie ma kostnego przyczepu początkowego. Dodatkowo, ze względu na wyżej wymienione różnice anatomiczne, hipertonia dna miednicy jest typowo męskim problemem, chociaż u pań również występuje.

Tendencja mięśni dna miednicy do kumulowania stresów bierze się między innymi z mechanizmu typowego wzorca reagowania na stres. Reakcja ta przypomina podwijanie ogona przez psa (psy też tak się właśnie stresują), chociaż nie zawsze jest tak widoczna na zewnątrz. Odpowiedzialny jest za to niewielki mięsień dna miednicy, który przetrwał u człowieka jako spadek po czworonożnych przodkach - mięsień guziczny. Poglądy dotyczące funkcji tego mięśnia są dość kontrowersyjne. Co prawda u pań jest bardzo przydatny, bo przyczynia się do odsunięcia kości guzicznej w czasie porodu. Ale u panów? Niektórzy badacze twierdzą, że z punktu widzenia biomechaniki ciała ludzkiego jest on zbędny a jedyną jego funkcją jest kumulowanie stresów i przenoszenie napięcia na inne struktury miednicy.

Różne są przyczyny wybierania przez organizm takiego właśnie wzorca reagowania na stres. Jedną z nich jest zbyt wcześnie narzucony w dzieciństwie trening czystości (zmuszanie dziecka do siadania na nocniku w celu załatwienia podstawowych czynności fizjologicznych). Przyczyn dopatruje się także w specyficznych postawach ciała, będących fizycznym przejawem problemów z psychiką, a także we wzorcach kulturowych, gdzie obszar genitaliów należy do strefy tabu.

Przypuszcza się, że nadmierne napięcie wytwarzające się w mięśniach dna miednicy jest odpowiedzialne za występowanie takich dolegliwości jak, wspomniane wcześniej, niebakteryjne zapalenie prostaty u panów oraz coccygodynia (przewlekły ból okolicy kości guzicznej), bóle dolej części pleców. Tylko u pań nadmierne napięcie dna miednicy jest jedną z przypuszczalnych przyczyn wulwodynii (chroniczny ból oraz uczucie pieczenia, kłucia, palenia w żeńskich narządach płciowych zewnętrznych o nieokreślonym pochodzeniu), problemów z zajściem w ciążę, problemów porodowych. Konwencjonalne leczenie tych wszystkich dolegliwości często nie przynosi żadnych rezultatów, a jeśli przynosi to na krótko - problem niestety wraca.

Niepowodzenia w efektach terapii konwencjonalnej zmusiły badaczy do szukania ratunku w metodach niekonwencjonalnych. W Stanford University Medical Center opracowano tzw. Stanford Protocol, metodę terapii hipertonii dna miednicy, której autorami są David Wise i Rodney U. Anderson. Bezpośrednim przedmiotem terapii jest niebakteryjne zapalenie gruczołu krokowego, ale może ona być stosowana we wszystkich dolegliwościach, w których mamy do czynienia w utrzymującym się nadmiernym napięciem dna miednicy. Terapia składa się zasadniczo z dwóch elementów - likwidacja punktów spustowych i tzw. relaksacja paradoksalna.

Punkty spustowe to niewielkie obszary w obrębie mięśni i powięzi, nadwrażliwe na ucisk, które też mogą powodować bóle w obszarach oddalonych od samego punktu. Nadmierne napięcie może generować właśnie takie punkty. Efektem jest czasowy lub chroniczny ból obszaru, w którym powstały punkty spustowe oraz ból miejsc, gdzie ból jest rzutowany przez te punkty. Punty spustowe w obrębie dna miednicy leczy się metodami fizjoterapeutycznymi, najczęściej per rectum.

Drugą częścią terapii Stanford Protocol jest relaksacja paradoksalna, metoda celowana na rozluźnienie mięśni dna miednicy. I tu jest klucz do rozwiązania problemu. Jak nauczyć się relaksować obszar, którego napięcia nie odczuwa się? Odczuwa się natomiast ból będący efektem tego napięcia, powstający poprzez ucisk na nerwy. W relaksacji paradoksalnej chodzi o dotarcie świadomością do napięcia, skupienie się na nim oraz pominięcie niejako odczucia bólu. W nazwie zawarty jest sens tej relaksacji - polega ona na akceptacji napięcia w celu jego likwidacji, a nie na uciekaniu od niego. W momencie sesji relaksacji paradoksalnej uwaga pacjenta musi być skupiona na odczuwaniu chwili obecnej, nie na uciekaniu w myśli. Na dłuższą metę chodzi tu też o nauczenie się niereagowania dnem miednicy na stres, czyli o uświadomienie sobie mechanizmu powstawania tej właśnie reakcji na stres.

Twórcy relaksacji paradoksalnej podkreślają, że nie jest to nowa metodą, była skutecznie stosowana od tysięcy lat. Ten sam docelowy efekt w przypadku hipertonii mięśniowej przynosi praktyka jogi, stosowana z powodzeniem w napięciu tkanek miękkich wszystkich partii ciała. W relaksacji dna miednicy trudność polega jednak na samym dotarciu świadomością do tego obszaru. Możliwe jest podejście bezpośrednie i pośrednie. Bezpośrednio korzystny wpływ mają pozycje, które rozciągają i rozluźniają mięśnie miednicy, ud i brzucha. Rotacje ud, poprzez powięziowe połączenie mięśnia zasłaniacza wewnętrznego z dźwigaczem odbytu (głównym mięśniem dna miednicy), działają najsilniej.

Niemniej jednak nadmiernie napięte mięśnie powierzchowne - mięśnie pośladków, tułowia, nóg i brzucha dość często uniemożliwiają dotarcie do pracy z dnem miednicy. Konieczne jest zatem uświadomienie sobie napięcia struktur powierzchownych oraz nauka rozluźniania ich. Na marginesie warto pamiętać, że to właśnie mięsień nadmiernie napięty jest w efekcie osłabiony. Ćwiczenia wzmacniające nie dadzą żadnych dobrych efektów, przeciwnie, problem może narastać. To relaksacja, czyli likwidacja hipertonii przywraca siłę mięśniom. Jak widać potrzeba wzmacniania mięśni dna miednicy jawi się w tym kontekście jako dość niebezpieczny stereotyp…

Lepsze efekty może dać niekiedy działanie pośrednie - wykorzystanie zależności odruchowych pomiędzy obszarem dna miednicy i innymi, nawet odległymi obszarami ciała człowieka. W relaksacji mięśni te zależności odgrywają fundamentalną rolę. Jeżeli nie mamy bezpośredniego dostępu do obszaru objętego zaburzeniem, działamy na innym dostępnym obszarze. W przypadku dna miednicy oddziałuje się na mięsień poprzeczny brzucha oraz na obszar jamy ustnej. Świadome rozluźnienie zwłaszcza jamy ustnej, mięśni utrzymujących żuchwę, znacznie ułatwi relaksację dna miednicy.

Innym przykładem synergizmu (współdziałania) to związek mięśni dna miednicy z ruchami przepony oddechowej, z zatem związek oddechu ze stanem napięcia dna miednicy. Poruszenia przepony podczas oddychania, określanej jako "rozpraszacz napięć", przenoszą się jak fala, poprzez struktury jamy brzucha i docierają do dna miednicy. Nieprawidłowy, niepełny oddech może także być przyczyną nieprawidłowości w funkcjach dna miednicy, np. zaburzenia za strony układu pokarmowego. Nieprawidłowy oddech także bywa nieuświadomiony.

Praktyka jogi, oraz inne metody świadomej pracy z ciałem (na przykład Metoda Feldenkraisa), wobec niepowodzeń konwencjonalnych terapii, to najlepszy skuteczny sposób na poradzenie sobie z hipertonią dna miednicy. Świadomość praktykującego skierowana na "tu i teraz" ciała, oddechu i umysłu ma moc terapeutyczną. Może wyzwoli "jogiczne moce" autoterapii zwłaszcza w przypadku takich dolegliwości, które fundujemy sobie sami, jak hipertonia dna miednicy. Problem jest jednak taki, że aby joga była skuteczna, powinna być świadomie praktykowana na co najmniej trzech podstawowych płaszczyznach - asany, pranajama i medytacja. Taka praktyka może także być wykorzystana jako profilaktyka wyżej wspomnianych przykrych dolegliwości.

Na koniec mała anegdota. Według relacji Jacka Paszkowskiego, nauczyciela Metody Feldenkraisa, jeden z uczestników po kilku lekcjach tej metody stwierdził, że zauważa u siebie większą swobodę ruchów miednicy, na przykład w czasie chodzenia. Był tym faktem jednak zaniepokojony, bo przecież "kręcenie pośladkami" jest bardzo niemęskie…

Maria Nasiłowska

W opracowaniu wykorzystano między innymi:

Rakowski A., Terapia manualna holistyczna, Poznań 2011

Chaitow L., Lovegrove Jones R., Chronic Palvic Pain and Dysfunction. Practical Physical Medecine, Elsevier Churchill Livingstone 2012